Jak je to s výpisem ze zdravotní dokumentace?

Dnes a denně se u nás v ordinaci setkáváme s požadavky na vydání nebo zapůjčení kompletní zdravotní dokumentace, případně nám pacienti přinesou svoji celou zdravotní kartu k závodní prohlídce. Většina těchto situací se však musí řešit úplně jinak, než se běžný člověk možná domnívá, proto jsem se rozhodl Vám pokud možno stručně a srozumitelně podat základní informace o tom, jak je to s vedením, vydáváním a půjčováním zdravotní dokumentace, abychom si rozuměli a nemuseli se zbytečně zdržovat dohady, polopravdami a dalšími zbytečnostmi. 

Článek je opět poněkud delší. Pokud vás zajímá jednoduché shrnutí, najdete je v několika bodech na konci článku.

"Pane doktore, jdu na prohlídku do práce a potřebuju mít s sebou celou kartu."

"Potřebuju půjčit celou kartu na neurologické vyšetření..."

"Jdu do nemocnice na operaci a řekli/napsali mi, ať si s sebou vezmu k hospitalizaci kartu."

Na závodní prohlídce u nás: "Máte s sebou výpis ze zdravotní dokumentace?" - "Ne, paní doktorka vás nechává pozdravovat a dala mi celou kartu, že vám to určitě nebude vadit, že vás zná..."

Bohužel jsem si vědom, že stav, který popisuji níže, je stav dle platné legislativy, ale také stav, který nedodržují zdaleka všichni mí kolegové. Kdybychom byli v tomto ohledu všichni zajedno, situace uvedené v úvodu článku by se již dávno neopakovaly. Řekněme to asi takto - je to jako ideální svět, ve kterém všichni na silnicích dodržují předepsanou rychlost, dávají přednost v jízdě, nejezdí na červenou a před změnou směru jízdy zapnou blinkr. To, že to spousta řidičů nedělá, není důvod k tomu, abychom se chovali stejně.
V žádném případě se tímto nechci dotknout nikoho ze svých kolegů, komentovat jejich práci mi nepřísluší, pročež to ze zásady nedělám. Tento článek slouží pouze jako vysvětlení principů manipulace se zdravotnickou dokumentací a legislativních nařízení, která se u nás v ordinaci snažíme dodržovat co nejpřesněji.

Co je tedy na výše uvedených situacích špatně? Dle aktuální legislativy není možné vydávat originál zdravotní dokumentace do rukou pacienta ani jiné osoby. Zákon sice nikde ve svém znění neříká přímo "Zdravotnickou dokumentaci z ruky nevydáš.", ale tato povinnost vyplývá z ostatních ustanovení.

Jakékoliv zdravotnické zařízení (tj. i naše ordinace) má povinnost vést zdravotnickou dokumentaci a zodpovídá nejen za její obsah, ale i za její integritu. To znamená, že ordinace zaručuje, že v dokumentaci budou uvedeny všechny důležité informace o pacientovi, výsledky všech provedených vyšetření, záznamy o poskytnutých zdravotních službách a ošetřeních apod. a zejména, že do této dokumentace nikdo nebude neoprávněně zasahovat, tj. žádné dokumenty z ní neodstraní, nic si do ní nepřipíše, nic neupraví aj.
Pokud má ordinace splnit tuto povinnost, může to učinit jen tak, že dokumentaci nepustí z dohledu - tj. nevydá ji do rukou pacientovi ani nikomu jinému a v rámci ordinace ji bude uchovávat v uzamykatelné kartotéce.

Zde je potřeba se zmínit o jedné jediné výjimce - originál zdravotnické dokumentace může být na žádost posudkového lékaře místně příslušné OSSZ zapůjčena tomuto posudkovému lékaři (případně postoupena až k MPSV). Toto je však jeden jediný případ (výjimka), kdy nám zákon nařizuje zapůjčit originál dokumentace. Ve všech ostatních případech je vydávání dokumentace z výše uvedených důvodů nemožné.

Ale je to přece moje karta!

Nejčastější reakce pacientů je bezpochyby: "Ale je to přece moje karta!"
Jednoduchá odpověď: Není. Fyzický originál zdravotní dokumentace patří ordinaci, která jej vytvořila. Pacient má nárok pouze na informace v této dokumentaci obsažené, nikoliv však na vlastní kartu.

Analogický by byl případ se soudním spisem - půjdete-li k soudu, bude o vás veden soudní spis. Tento soudní spis je také veden "o vás" a za určitých zákonem stanovených podmínek máte nárok na určité informace v něm obsažené, ale zkuste říct soudnímu úředníkovi, že vám má vydat spis, protože je "váš" a se zlou se potážete...

Pacient má dle §65 odst. 1) zákona č. 372/2011 Sb. právo na nahlížení do zdravotnické dokumentace vedené o něm. Toto nahlížení však zákon povoluje pouze v přítomnosti zdravotnického pracovníka (nebo jiného pověřeného zaměstnance), tedy pod jeho dozorem, který zajistí, aby do dokumentace nebylo žádným nepovoleným způsobem zasahováno.

Pacient má tímto právo na všechny informace uvedené ve své dokumentaci, může si svými vlastními prostředky pořizovat kopie či výpisy (tj. může si např. dokumentaci vyfotit na svůj mobilní telefon nebo si udělat výpisy = poznámky). Pokud pořízení kopie nebo výpisu zprostředkuje ordinace, může požadovat přiměřenou úhradu nákladů.

Pacient se však (vzhledem k povinnosti zachovávat mlčenlivost, kterou nám zdravotníkům ukládá zákon) nesmí ze své zdravotnické dokumentace dozvědět žádné informace o zdravotním stavu třetí osoby (včetně svých rodinných příslušníků apod., pokud k tomu tito nedali souhlas). Pokud je tedy ve "vaší" zdravotní dokumentaci např. záznam o zdravotním stavu příbuzného nebo o jeho potížích, které zdravotník zjistil jinak než od vás, může vám odmítnout tuto část dokumentace ukázat (příslušná část dokumentace se prostě zakryje).

Jak je to s pracovními prohlídkami a výpisem?

Nejčastějším důvodem vystavování výpisu ze zdravotnické dokumentace je bezpochyby provedení pracovně lékařské prohlídky (tj. "závodní prohlídky"). Povinnost provést tuto prohlídku stanovuje zákon č. 373/2011 Sb., respektive jeho novela pod číslem 202/2017 Sb. v platném znění. Zde se mimo jiné stanoví, že lékař, který provádí závodní prohlídky, je určen na základě smluvního vztahu se zaměstnavatelem a zaměstnanec nemá právo si svobodně zvolit lékaře, který tuto prohlídku provede.

Důvodů k tomuto opatření je několik - z hlavy mě napadá například: "Hej, Franto, já vím, že mám epilepsii, ale ty seš doktor, podepiš mi, že můžu pracovat jako jeřábník...". Je také nutné, aby smluvní lékař znal prostředí, v němž se práce vykonává, a mohl tomuto přizpůsobit své rozhodování.

Často se tedy stává, že na závodní prohlídku jde zaměstnanec k někomu jinému než svému registrujícímu praktickému lékaři. V tomto případě je dle § 42 výše jmenovaného zákona 373/2011 Sb. ve znění pozdějších předpisů nutné, aby s sebou zaměstnanec přinesl výpis ze zdravotní dokumentace od registrujícího praktického lékaře (od "svého doktora"), pokud je u takového lékaře registrován (být registrován sice není povinné, ale počet pacientů, kteří u nás nemají žádného praktika, je minimální a z převážné části jsou to cizinci).

Zde bych rád upozornil na to, že samotné znění zákona přímo říká "výpis ze zdravotní dokumentace", nikoliv "zdravotní dokumentaci" nebo "informace ze zdravotní dokumentace", je tedy jasné, že se vyžaduje výpis jako takový, nikoliv celá karta nebo např. její kopie.

Důvodů k vyžadování výpisu je několik:

1. pragmatický - ve výpisu jsou důležité informace o zdravotním stavu přehledně a stručně sepsány, zatímco v kompletní kartě mohou být roztroušené na několika desítkách stran a samotné důkladné studium této dokumentace by mohlo trvat několik hodin.
2. zákonný - posuzující lékař si výpis ponechá jako podklad ke své prohlídce, jedná se o jednu ze zákonem vyžadovaných součástí jeho zdravotnické dokumentace. Kompletní kartu od jiného doktora si pochopitelně ponechat nemůže.
3. výše diskutovaná integrita zdravotní dokumentace - pokud přijde na prohlídku pacient s celou kartou, nemám jak zjistit, že si během cesty od svého lékaře ke mně z této karty neodstranil zprávy, které se mu tzv. "nehodily".

Za to, že výpis je vyhotoven řádně, že jsou v něm uvedeny všechny povinné součásti a že obsahuje všechny důležité informace, zodpovídá lékař, který tento výpis vystavil.

Lhůta k pořízení výpisu ze zdravotní dokumentace je pro pracovně lékařské prohlídky uvedena v §42a zákona 202/2017 Sb. a činí 10 pracovních dnů ode dne podání žádosti. To jsou 2 kalendářní týdny, pokud nepočítáme se státními svátky. Takový výpis platí 90 dní od data vystavení, pacient si tedy může pořídit i (úředně ověřené) kopie výpisu a používat je po dobu 90 dní na několik různých prohlídek (např. do různých zaměstnání), aniž by musel k lékaři pro výpis opakovaně.

V praxi samozřejmě u nás v ordinaci vystavujeme výpisy mnohem rychleji - převážně do druhého dne. Ne vždy je to však možné (např. nyní v době chřipkové epidemie a velkého množství pacientů v čekárně). Termín, přes který tzv. "nejede vlak" je výše uvedených 10 pracovních dnů.

Jelikož je dle odst. 4), §42a zákona 202/2017 Sb. možné vyžádat výpis prostřednictvím posuzované osoby (což je také většinou případ, se kterým se setkáváme v praxi - zaměstnanec si pro výpis přijde ke svému lékaři sám a na prohlídku si jej sám odnese), platí pro tento výpis také výše uvedená informace o povinné mlčenlivosti. Stejně jako při nahlížení do kompletní dokumentace se informace o zdravotním stavu třetích osob (tzv. "rodinná anamnéza") do výpisu neuvádí.

A co když přejdu k jinému lékaři? To se přece musí poslat celá karta, aby tam o mně bylo všechno...

Opět - jednoduchá odpověď zní: Ne.
Pravidla pro uchovávání zdravotnické dokumentace a nakládání s ní stanovuje mj. vyhláška 98/2012 Sb. v platném znění (poslední novela je vyhl. 137/2018 Sb.). Tato vyhláška určuje mimo jiné, jak dlouho se uchovává dokumentace poté, co se pacient přeregistruje k jinému praktickému lékaři (všeobecně 10 let od data ukončení péče), připadně i po smrti pacienta.

Důvodů je opět několik, vypíchněme například:

1. zdravotní pojišťovny mají právo kontrolovat zdravotní dokumentaci svých pojištěnců (vizte § 65 odst. 2) písm. e) zákona 372/2011 Sb.) až 5 let zpětně; lékař, od kterého pacient odchází, má tedy povinnost si dokumentaci ponechat pro případ této kontroly.
2. pragmatické hledisko říká, že zdravotní dokumentace samozřejmě kromě důležitých informací (které se zapíší do předávaného výpisu) obsahuje spoustu balastu, který zabírá místo v kartotéce a omezuje přehlednost zdravotnické dokumentace.

V praxi se tedy i při přeregistraci pořídí výpis ze zdravotní dokumentace, který se doplní kopiemi potřebných lékařských zpráv (např. od odborných lékařů) a dalšími informacemi. Tento výpis bývá podrobnější než výpis pro závodní prohlídku - poskytování komplexní zdravotní péče u praktického lékaře je samozřejmě náročnější než jednorázové posouzení zdravotní způsobilosti k práci a váš nový praktik potřebuje vědět opravdu skoro vše. Tento výpis se zasílá nejčastěji poštou nebo jiným smluveným a zabezpečeným komunikačním kanálem (v dnešní době lze použít i např. datovou schránku).

Pro pořízení tohoto výpisu ze zdravotní dokumentace platí obecná lhůta uvedená v zákoně 372/2011 Sb. - tedy 30 dní (výpis "do práce" má speciálním zákonem stanovenou výjimku - tuto kratší lhůtu).

A to mám ten výpis jako platit?

Stručně: Výpis pro závodní prohlídku ano, zaměstnavatel vám to proplatí. Jinak ne.
Pracovně lékařské služby nepatří mezi služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění (novelou zákona o veřejném zdravotním pojištění s účinností od 1. 4. 2012) a jejich provedení hradí včetně vyžádané péče (tj. například odborná vyšetření k prohlídce, ale také tento výpis ze zdravotní dokumentace) zaměstnavatel:

1. u zaměstnanců (periodické, mimořádné a výstupní prohlídky) hradí prohlídku a veškerou vyžádanou péči vždy
2. u uchazečů o zaměstnání (vstupní prohlídky) hradí prohlídku a veškerou vyžádanou péči vždy v případě, že dojde k uzavření pracovního poměru (tj. pokud vás vezmou, musí vám vše proplatit). Pokud k uzavření pracovního poměru nedojde (to může být z organizačních důvodů - vezmou někoho jiného - nebo z důvodů zdravotních - tzv. "neprojdete" u vstupní prohlídky), zaměstnavatel prohlídku a vyžádanou péči hradit může ale nemusí - zde záleží na domluvě s uchazečem o zaměstnání.

Jak mi nedávno pravil jeden všetečný pacient: "V zákoně 372/2011 Sb. se na jednom místě píše, že výpis se poskytuje bezplatně". Pokud se ale podíváte správně, jde o §66 odst. 2 a jde pouze o situace, kdy ordinace není schopna (nebo ochotna) poskytnout oprávněným osobám možnost nahlížet do zdravotní dokumentace přímo. Pokud tedy zavoláte s tím, že si chcete prohlédnout svoji kartu, a já Vám řeknu, že to není možné, musím vám z ní zadarmo udělat výpis. Jinak ne.

Výpis ze zdravotní dokumentace při přeregistraci k jinému lékaři pojišťovna hradí, tam tedy neplatíte nic.

Jedinou výjimkou je situace, kdy dojde ke zrušení ordinace, v níž jste byli registrováni (např. lékař se odstěhuje nebo zemře). Nedávno se toto stalo mým pacientům z Přerova, když jsem odešel do Chropyně. V tomto případě se zdravotnická dokumentace všech pacientů zabezpečí před zneužitím (např. cizí osobou) a zašle se v kompletní podobě na odbor zdravotnictví příslušného krajského úřadu (u nás v Chropyni KÚ Zlínského kraje, v Přerově KÚ Olomouckého kraje), kde se po zákonem stanovenou dobu archivuje. Pacienti si najdou nového lékaře a ten si dokumentaci vyžádá přímo na krajském úřadě - v tomto jediném případě dostane celou kartu, nikoliv výpis.

Nejčastější omyly a chybné domněnky pacientů, zaměstnavatelů, lékařů apod.

1. Ale vždycky jsme to dělali takto! (= vždycky se posílaly celé karty)
   "Ano, vy totiž děláte vždycky jako vždycky." Argumentovat tím, že jsme to vždycky dělali špatně, tak to budeme špatně dělat i dál, je přece hloupost. Dříve zákon vydávání karet nezakazoval, nyní je zakazuje. Dřív byla spousta věcí jinak. Minimálně však posledních 8 let platí tato pravidla a my bychom se podle nich měli chovat.
   Před Hitlerem se taky jezdilo na silnicích vlevo a nikoho to nezajímá... A navíc, kam bychom přišli, kdyby třeba Edison v 19. století řekl, že jsme přece vždycky svítili petrolejkou, tak na co vymýšlet nějaké žárovky...
2. Nikdo jiný s tím problém nemá. (= kolegové akceptují kompletní kartu místo výpisu při závodní prohlídce, vydávají své karty do rukou pacientů apod.)
   Ano, každý jest svého štěstí strůjcem. Pokud kolegové s tímto problém nemají, určitě tak činí z nějakého konkrétního důvodu. Já mám naopak s vydáváním dokumentace do rukou pacientů a jejím půjčováním po všech možných ambulancích velmi špatné zkušenosti, proto to nedělám. Navíc mi to zakazuje zákon. U nás je to prostě takto.
3. Ten zákon je špatný. Přece při změně doktora nemůže stačit jenom jeden papír, musí se poslat celá karta.
   To je možné. Ale zákon má tu zásadní nevýhodu, že ať je dobrý nebo špatný, je to pořád zákon a my se jím musíme řídit. Až budete v Poslanecké sněmovně, můžete ten zákon změnit (a mimochodem se postarejte o centrální elektronický systém zdravotnické dokumentace, to vyřeší všechny problémy s výpisy navždycky). Do té doby nám nezbývá, než o tom polemizovat, možná s tím i nesouhlasit, ale to je asi tak jediné, co se s tím dá dělat.
4. Nevěděl jsem o tom, že mám mít výpis a teď zrovna běžím na prohlídku, potřebuju to ihned!
   Chápu, že někteří zaměstnavatelé vám nemusejí vždy říct všechny důležité informace - například že budete potřebovat výpis. Navíc pokud vám to dřív "procházelo" s kartou a nyní to "neprojde", můžete se mylně domnívat, že všechno stihnete na počkání.
   Snažíme se Vám vždy maximálně vyhovět a výpis pořídit co nejdříve, ale občas to prostě z dobrého důvodu nejde. Na pravidelnou prohlídku vás zaměstnavatel může poslat už 3 měsíce před uplynutím lhůty, tam je na výpis času vždycky dost. U vstupních prohlídek je sice občas trochu naspěch, ale za celou moji praxi se mi ještě nestalo, že by někdo kvůli výpisu nestihl nastoupit do zaměstnání. Pamatujte si, že pokud slušně požádáte a bude to alespoň trochu v našich silách, máte výpis většinou druhý den hotový.

Stručné shrnutí:

• naše zdravotní dokumentace nesmí opustit naši ordinaci (fyzická karta je "naše", informace jsou "Vaše")
• do zdravotní dokumentace o své osobě smíte za našeho dohledu nahlížet (máte právo na informace, ne na originál karty)
• k pracovně lékařské prohlídce musíte mít výpis ze zdravotní dokumentace od svého lékaře, nikoliv celou kartu (hlavně pokud jdete na prohlídku k nám, budeme na tom vždy trvat)
• zdravotní dokumentaci na různá odborná vyšetření nepůjčujeme, pokud vás posíláme ke specialistovi, dodáváme mu potřebné informace (s čím se léčíte, jaké užíváte léky apod.) jinak - např. přímo na žádance nebo na přiloženém výpisu
• výpis ze zdravotní dokumentace do práce se musí vystavit do 10 pracovních dní od požádání, platí 3 měsíce, nehradí jej pojišťovna, takže jej zaplatíte v hotovosti v ordinaci (ceník zde)
  • výpis máme hotový většinou do druhého dne, jen výjimečně to trvá déle
  • o výpis můžete samozřejmě požádat i telefonicky nebo e-mailem, abyste k nám nemuseli chodit dvakrát - přijdete si ho pak jen uhradit a vyzvednout
• pokud se přepíšete k jinému lékaři, kompletní dokumentace zůstává dalších 10 let u nás a pak se dle zákona skartuje, novému lékaři pošleme podrobný výpis z dokumentace a případně kopie důležitých zpráv, tento výpis se pořizuje do 30 dní od požádání, jeho vystavení hradí pojišťovna - vy nám neplatíte nic

Doufám, že jsem Vás výše uvedeným textem příliš neodradil a nezmátl. Snad vám pomůže se alespoň trochu orientovat v informacích o zdravotní dokumentaci, výpisech, pracovních prohlídkách a dalších věcech.

MUDr. Michal Kočař