Jak je to s pracovní neschopností - II. díl

30.12.2019

...aneb reakce na článek prof. Malého o pacientech jako rukojmích

Dnes ráno mě sestřička upozornila na tento článek ze stránek Ošetřovatelství.info:

Spor o vydávání eNeschopenek nesmí z pacientů dělat rukojmí, říká senátor Malý - Ošetřovatelství.info. Ošetřovatelství.info - portál pro sestry a nelékařská zdravotnická povolání [online]. Copyright © Copyright 2009 [cit. 30.12.2019]. Dostupné z: https://www.osetrovatelstvi.info/spor-o-vydavani-eneschopenek-nesmi-z-pacientu-delat-rukojmi-rika-senator-maly/

(pro budoucí referenci, kdyby se článek časem ztratil v hlubinách internetu, přikládám jeho výtisk v PDF)

Jeho autor, prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc., se v článku zamýšlí nad tím, kterak "protestní akce" nás praktiků (ohledně vystavování a vedení neschopenek) vede k tomu, že si z pacientů budeme dělat rukojmí v našem "politickém boji" a je tím v jeho očích "nefér". Protože jsem huba nevymáchaná (a protože jsem si dost jistý, že moje články kromě pár zvědavých blízkých pacientů nečte prakticky nikdo), nedovolí mi to, abych nereagoval na toto vyjádření, které mi, pokud pan profesor odpustí, přijde trochu postavené na hlavu.


Než rozeberu článek po jednotlivých bodech, dovolím si zkrácenou verzi pro ty z vás, kterým se nebude chtít to číst celé.

  1. To, o co se praktičtí lékaři nyní snaží, není žádná protestní akce. Je to jen, jak sám pan profesor přiznává, apel na dodržování zákona. Dosavadní praxe, o níž pan profesor hovoří, je totiž praxí za hranicí zákona.
    Je to asi jako by nás někdo nutil jezdit na červenou a v obchodě krást, protože to je "dosavadní běžná praxe".

  2. Je velmi zajímavé - a z principu nespravedlivé - že se pan profesor (původním zaměřením internista, toho času mimo jiné i senátor), obrací se svým apelem na nás praktické lékaře ve smyslu "No tak, Máňo, neblbni, tak tu neschopenku za toho Pepu na chirurgii napiš, aby ten váš pacient netrpěl, neber si ho jako rukojmí, to není fér!" a nikoliv na druhou stranu, kde problém a priori vzniká.
    Dalo by se to celé obrátit a říct: "No tak, Pepo z chirurgie, neblbni, tak tu neschopenku tomu pacientovi napiš, když je to tvoje povinnost podle zákona, a neposílej ho, chudáka, k Máni na obvod, když dobře víš, že tam nemá co dělat a že by mu tu neschopenku správně vystavit stejně neměla..." Takhle by to totiž asi správně mělo být, nemyslíte?

  3. Vůbec celý článek a jeho apel na primární emoce (nejen nás praktiků, ale zejména široké čtenářské veřejnosti - tedy pacientů) zavání trochou citového vydírání. Mimo jiné je to jeden z důvodů, proč spousta nás praktiků dosud neschopenky za své kolegy ze specializovaných ambulancí vystavovala a vedla - soucit s pacientem a péče o jeho blaho. Dalo by se dokonce říct (i když se opět nechci nikoho z kolegů dotknout a obvinit je z úmyslného křivého jednání), že na to naši kolegové dosud dost hřešili a na to, že si pacienta nebudeme chtít přehazovat tam a zpátky jako horký brambor, v zásadě spoléhali...

  4. Pan profesor opakovaně náš přístup označuje za protest a volá po mírnější cestě, například o diskusi dotčených stran. Vážený pane profesore, tuto diskusi někteří z nás vedou již několik let, jiní několik dekád. Vzhledem k tomu, že v celorepublikovém průřezu diskuse stále nikam nevedla, je třeba se ptát, jestli náhodou tento způsob řešení problému není trochu zbytečný.


Ti z vás, kteří spěchají na vlak, nebo už dopili ranní kávu, mohou zde přestat číst, zbytek článku bude de facto iterací výše napsaného v důslednějších bodech.

...pacienti jako rukojmí - takhle nějak to vypadá?


Vážený pane profesore. Při svém bohatém vzdělání a dlouhé profesní praxi, kterou aktuálně završujete reprezentací nás všech v Senátu Parlamentu České republiky, jistě nebudete mít problém porozumět následující logice, kterou si Vám dovoluji jako skromný dělník medicíny v první linii, tedy zcela obyčejný maloměstský praktický lékař, předložit.
Pokud Vás ve výše uvedeném článku jenom špatně ocitovali a Vaše vyjádření vytrhli z kontextu (což se stává běžně) předem se Vám omlouvám.


V úvodním odstavci svého textu označujete přístup nás praktiků za politický boj a vyčítáte nám, že si z pacienta děláme rukojmí. Jste si jistý, že to děláme opravdu my, praktici? Není chyba náhodou u zdroje problému? V tom, že některý ze specialistů nesplní svou povinnost a pacientovi nevystaví neschopenku hned při ošetření? Jste internista, určitě si tedy ze své bohaté praxe na nemocničních lůžkách pamatujete situace, kdy například těžcí chirurgičtí pacienti (např. pacienti s chronickými ranami) leželi na interních lůžkách, kde se o ně starali interní lékaři a sestry, zatímco chirurg přišel jednou za dva dny udělat konsilium, převaz a indikovat další postup, který - světe div se - dále následovali zaměstnanci interního oddělení.
Já sám takových případů za svou krátkou praxi zažil desítky, vy jich tedy musíte znát stovky nebo tisíce. Zavzpomínejte a povězte mi - přišlo vám to spravedlivé? Nebo jste se svými kolegy a sestřičkami seděl na lékařském pokoji ve vzácné chvíli volna a žehral na to, jak děláte práci za jiná oddělení?

A pamatujete na ty časy, kdy o Vánocích zavřelo plicní a dvě ze tří oddělení LDN a všichni pacienti, kteří se k nim nevešli, se přeložili na internu, kde si nemohl nikdo vzít dovolenou, protože jste museli udržovat tři standardní oddělení, intermediární péči a JIPku, kde bylo všude nacpáno k prasknutí, protože jste se starali o pacienty jiných odborností? Jak Vám bylo tehdy, když jste o Štědrém večeru kolem jedenácté hodiny dojídal zbytky studeného kapra s bramborovým salátem z nemocniční jídelny a těšil se na konec služby, až konečně uvidíte zbytek rodiny?

Ve světle těchto vzpomínek se Vás ptám - můžete se stále hněvat na nás praktiky, že se snažíme "vrátit Caesarovi, co Caesarovo jest" a zbavit se zbytečné administrativy, kterou nás hltí kolegové z ostatních odborností? Že se snažíme zajistit, abychom mohli v mezích svého oboru pracovat tak, jak bychom chtěli, aniž bychom přitom neustále na zádech nesli sisyfovské břemeno vystavování a vedení neschopenek za kolegy z odborných ambulancí?

Ano, přiznám se, apeluji na city. Ale řekněte sám, neudělal jste ve svém článku to samé?


Posuňme se o kousek dál. Ve druhém odstavci odkazujete na MUDr. Muchu, který "Ve výzvě nabádá ke striktnímu dodržování zákona,...". Zeptám se Vás jako člena zákonodárného sboru - to má být špatně, že někdo nabádá k dodržování zákona? Dále také píšete: "To znamená, že by neschopenky měli vystavovat také specialisté. V praxi však specialisté často posílají pacienty pro neschopenky k praktikům." Ano, to je svatá pravda, dělají to. A proč se prosím, pane profesore, nepozastavujete nad tímto bodem, který považujeme za merit problému? Je podle Vás normální a správné, že specialista odešle k vystavení neschopenky pacienta k praktickému lékaři, i když to podle zákona, podle pravidel morálky a podle zásad všeobecné slušnosti dělat nemá? Proč je tato situace o tolik více pochopitelná, než přirozená reakce nás praktiků, kteří ji dále nechceme podporovat?


Dále píšete, že "Snadno může docházet k situacím, kdy bude pacient, místo aby se doma léčil, běhat z ordinace do ordinace a zase zpátky ve snaze získat doklad o pracovní neschopnosti...". Vážený pane profesore, to je přesně to, co se děje už nyní (a čemu se snažíme do budoucna zabránit)! Pacient je ošetřen například na chirurgii, tam by měl dostat i neschopenku, ale to se nestane, místo toho jej chirurg nechá běhat z ordinace (své, chirurgické) do ordinace (praktického lékaře) k vystavení neschopenky a pak zase zpátky (na kontrolu) a po této kontrole opět do ambulance praktického lékaře k dalšímu potvrzení a vedení neschopenky... To, čeho se my praktici snažíme dosáhnout, je v zásadě to, co od nás Vy vyžadujete - aby pacientovi byla vedena neschopenka tam, kde je doopravdy léčen - tedy tam, kam chodí na kontroly, kde se mu ordinuje léčebný postup, stanovuje režim a kde jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu rozumějí nejlépe. Aby nemusel běhat mezi ordinacemi tam a zpátky kvůli razítkování papíru.


V následujícím odstavci opět odkazujete na MUDr. Muchu a jeho návrh, aby pacient jen zavolal do ordinace specialisty, kde mu odmítli vystavit neschopenku, a požádal o její odeslání elektronicky a o předání průkazu práce neschopného pojištěnce, tj. II. dílu Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti např. na další kontrole nebo poštou. Označujete to za alibismus a dodáváte: "Myslím, že většina pacientů o této možnosti zatím vůbec neví a nikdy to takto nedělali. V praxi si dokážu velice dobře představit pacienta, kterého specialista pošle pro neschopenku k praktikovi, ten ho odmítne a pacient pak vůbec neví, co si má počít...". Nebojte se, pane profesore, my jim to řekneme.
Víte, my praktici máme se svými pacienty dost často dlouhodobý vztah, vídáme se často, vídáme se dlouho, některé pacienty registrujeme od dosažení dospělosti až do (jejich nebo naší) smrti. S některými řešíme krom potíží zdravotních i problémy sociální a osobní - k naší práci to patří. Neumím si představit, že bych otevřel dveře ordinace, tam by stál pacient, který by stihl říct jen "Posílá mě za vámi doktor ***, že mi máte vystavit neschopenku," než bych mu s razantní odpovědí: "Ne!" zabouchl dveře před nosem.

Je to podobné, jako když ke mně přijde pacient a žádá po mně, abych mu předepsal inzulin. Nebo léky na prostatu. Nebo oční kapky. Nebo nová orální antikoagulancia. Ano, mluvím o lécích s preskripčním omezením (to je zase námět na jiný článek někdy příště). I když daný lék nemohu pacientovi předepsat, vždy jej informuji, kde si o tento konkrétní přípravek má požádat - například na interně (diabetologii), urologii, očním nebo kardiologii. Vyjádření ve Vašem článku na mne trochu působí, jako byste si myslel, že pacientovi dám jenom antihypertenziva a hypolipidemika, která mu píšu běžně, a hodím mu recept se slovy "ten inzulin si sežeňte, kde chcete, to mě nezajímá". Jestli si myslíte, že takhle to u praktika opravdu vypadá, přijeďte se někdy podívat, rád Vás vyvedu z omylu.


Odstavec předposlední mě mrzí asi nejvíce. O důvodech jsem se rozepsal už výše - zaprvé dáváte vinu na stranu nás, praktických lékařů, aniž byste se přitom zamyslel nad tím, zda prvotní hřích není na straně specialisty, který nekoná podle zákona a pacienta odešle k nám "jen k vystavení neschopenky". Zadruhé nám pak opakovaně vyčítáte, že nemáme na mysli dobro pacienta a jeho zájem. Jak píšu výše, nám jde o zájem pacienta především. Nechceme, aby musel chodit na ošetření a kontroly do jedné ambulance a na administrativní práci s neschopenkou do ambulance druhé. Pokud nevíte, o čem mluvím, podívejte se na můj první článek o neschopenkách, dávám tam příklad o pacientovi léčeném na ortopedii.


K odstavci poslednímu připomenu jen jednu věc. Testovací provoz byl umožněn jen několika málo ambulancím a zdravotnickým zařízením nemocničního typu. Zdaleka ne všem. Nám praktikům skoro vůbec. Vaši kolegové z FNHK měli několik školení na svém ambulantním software, my jsme měli jedno hodinové školení na místní OSSZ, kde nám ukázali, jak funguje ePortál ČSSZ. Každý máme jiný ambulantní software, takže nás to s tím "naším" dost dobře nikdo naučit nemohl. Já osobně vůbec netuším, jak to za tři dny vypadat, až budu potřebovat vystavit první neschopenku. V porovnání se mnou jsou Vaši kolegové z hradecké nemocnice na nové neschopenky vlastně experti. Ostatní ambulantní specialisté jsou stejně v háji jako já. Musíme se to všichni naučit od začátku, musíme to všichni vyzkoušet, přijít na to, jak to funguje, de facto metodou pokus-omyl. Na to v medicíně nejsme moc zvyklí a nemáme to moc rádi. Ale jsme všichni na stejné startovací čáře. Nikdo už nemusí loudit tiskopisy po OSSZ. K vystavování neschopenek stačí šifrovací certifikát od Státního ústavu pro kontrolu léčiv, který všichni lékaři všech odborností musejí mít k vystavování elektronických receptů - z této povinnosti už 2 roky není výjimky. A jelikož recepty musejí vystavovat všichni lékaři (nebo znáte nějakého lékaře, který léčí úplně bez léků?), mají tento certifikát všichni.
Za tento drobný bod mimochodem moc děkuji té prozíravé duši ve státní správě, kterou napadlo, že by se dalo využít něco, co už existuje a co všichni mají. Tím se to totiž všechno dost zjednodušuje.
No a když mají všichni svůj certifikát, tak už jim k možnosti vystavování neschopenky nic nechybí. Jenom IČPE. A to jim přišlo do datové schránky přímo z OSSZ. A pokud nepřišlo, dá se přes ePortál vyžádat elektronicky. Není to nic složitého, zvládl jsem to sám a bez nápovědy. A to jsem jenom blbej obvoďák.


Na závěr poslední myšlenka. Říkáte, že chápete, že nechceme dělat svoji práci zadarmo. Jak ale vidíte, to je jen malá část problému. Hlavní je to, že pořád děláme práci za někoho jiného, který ji dělat má a může, ale z nějakého důvodu ji nedělá. Je to asi jako když v zimě odházíte sníh před svým domem a pak z dobrého srdce odházíte sníh ještě před domem souseda, kterému je přes osmdesát let a kvůli artróze dost špatně chodí. Soused Vám třeba i poděkuje, ale další den napadne další sníh a pak zase a zase a tak to jde několik měsíců v kuse. A vy, protože jste dobrák a máte na srdci nejlepší zájem svého souseda a všech, co chodí po Vašem chodníku, ten sníh každý den (dvakrát) odhazujete, až Vás z toho bolí záda. Ono to trvá třeba půl hodiny... nebo i hodinu, když je toho sněhu dost. Ale děláte to přece kvůli tomu starému nemohoucímu sousedovi, říkáte si, je to dobrý skutek, karma je zdarma, pánbíček mi to oplatí na dětech... Jenomže pak se soused odstěhuje do domu s pečovatelskou službou a do jeho domu se nastěhuje rodina jeho třicetiletého vnuka. Budete dál házet ten sníh i za něj, protože je to dosavadní praxe? A pokud ano, budete si připadat dále jako ušlechtilý dobrák, nebo si, a teď prosím promiňte expresivní výraz, budete připadat jako úplný blbec?

Ono totiž nejde jenom o ty peníze. Jde hlavně o čas. My se totiž také ve své pracovní době chceme věnovat zejména pacientům, ne vyplňovat formuláře za kolegy. Nejsme sekretářky, jsme doktoři jako Vy.


Jo a jen tak mimochodem, jedna vládní reprezentace za druhou už několik (desítek) let slibuje, jak lékařům (hlavně praktikům) konečně uberou administrativy. Zatím se mi zdá, že jí pořád přibývá. Vím, že za povětrné sliby vlád Vy jako senátor nemůžete, ale když už býváte v té Praze s nimi, zkuste je trochu pošťouchnout, aby s tím něco udělali.


Vážený pane profesore. Vím, že jste svůj článek určitě nemyslel zle. Přeji Vám proto pevné zdraví a pevné nervy v dalších letech a také mnoho štěstí do nového roku 2020. A až to všechno příští rok vypukne, přál bych Vám, abyste si vzpomněl na to, co jsem Vám tu teď napsal. A pokud ne Vy, aby si na to vzpomněli alespoň naši pacienti. Soucit s pacientem je totiž krásná a přepychová věc a všichni praktici ji mají. Ale prachy (a víc času na práci s pacientem místo vyplňování stupidních okýnek ve formulářích) si za ně nekoupíš...

MUDr. Michal Kočař