Jak je to s pracovní neschopností?

23.12.2019

Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti, lidově řečeno "neschopenka", je úřední dokument, který opravňuje zaměstnance k dočasné absenci v zaměstnání z důvodu onemocnění nebo úrazu. Principem neschopenky je poskytnout zaměstnanci úlevu z pracovních povinností, které po dobu nemoci nemůže vychovávat, aby se z onemocnění pokud možno co nejdříve zotavil; v případě infekčních onemocnění pak samozřejmě nepřítomnost nemocného zaměstnance v práci omezí přenos nemoci na kolegy a další šíření infekce. Pracovní neschopnost je tedy určena k nezbytnému léčení a zotavení v případě nemoci, nikoliv například k odpočinku v případě, že už "práci nezvládáte" a jste z ní unavení. Pokud "nezvládání" není důsledkem nemoci, nelze v tomto případě vystavit neschopenku - na to je řádná dovolená.

Ještě než se začtete do článku, prosím o chvíli pozornosti. Jelikož nemohu vyloučit, že se k tomuto článku dostanou i někteří kolegové, chci všechny na úvod upozornit (stejně jako v článku o výpisu ze zdravotní dokumentace), že není mým cílem se nikoho dotknout nebo někoho osočit, že svou práci dělá špatně. Jelikož se ale často mezi pacienty setkáváme s nesprávným porozuměním některým základním faktům v rovině pracovní neschopnosti, rozhodl jsem se je vyjasnit jednou provždy. Proto tento článek. Ale jinak jsem připraven vybírat ze schránky kočičí lejna a z oken stírat shnilá rajčata, pokud na to dojde, takový už je holt úděl těch, co moc mluví...


V posledním roce se v oblasti pracovní neschopnosti spousta věcí změnila, jmenujme například zrušení karenční doby (prvních 3 dnů bez náhrady mzdy) k 1. 7. 2019. Od 1. 1. 2020 dále přichází prakticky úplně nový koncept elektronické neschopenky (ePN), který nově stanoví povinnost všem poskytovatelům zdravotní péče vystavovat neschopenky pouze a jen elektronicky. Znamená to pro všechny z nás přechod na nový systém, který dosud nikdo neměl možnost vyzkoušet (stávající elektronické neschopenky, které někteří naši kolegové vystavují už několik let, jsou postaveny na úplně jiném systému a s touto novou elektronizací nemají nic společného - převykat si tedy budeme všichni).

Když pomineme předporodní křeče nového systému ePN (pořád se nevědělo, jestli se to do konce roku nějak stihne, příprava měla být v srpnu, pak v říjnu, nakonec začátkem prosince, testovací rozhraní neexistuje, možnost vyzkoušet systém "nanečisto" je jen pro pár vybraných pracovišť, zdaleka ne pro všechny, atd.), zdá se mi, že nový systém může přinést spoustu dobra. Současně však systém neschopenek jako takový (ať už elektronický nebo papírový) s sebou nese spoustu nezodpovězených dotazů a mýtů, kterým bych se v tomto článku chtěl věnovat především.


1. Mýtus prvý: Neschopenku vám vystaví (jen) "na obvodě", k vedení neschopenky je tady praktik, ne specialista...

Vzhledem k tomu, že tuším, že následující odstavec vyvolá jistě velkou nevoli mezi kolegy, zejména specialisty, nebudu nikde jmenovat konkrétní pracoviště. Pod jednotlivými specializacemi si představujte třeba ambulance v Zemi Nezemi.

Někteří z Vás to již zažili. Přijdete např. s úrazem na chirurgickou ambulanci, chirurg Vás ošetří, dá Vám sádru, napíše zprávu a řekne: "Musíte mít neschopenku. Neschopenku Vám dá obvodní lékař."

Tento příběh ve spoustě obměn (někdy je to pacient, který si řekne o neschopenku, a specialista, který odpoví, že "na vedení neschopenky je tady praktik, ne specialista") se vine jako červená nit celou současnou medicínou. Co je tedy špatně a jak to má správně být?

Podle zákona o nemocenském pojištění (187/2006 Sb.), konkrétně pak § 53, odst. 2 posuzuje pracovní neschopnost ošetřující lékař. Pod těmito slovy si lze představit spoustu různých věcí, naštěstí hned následující paragraf, tedy § 54, odst. 1 zákona 187/2006 Sb. nám říká, že ošetřujícím lékařem (pro účely posuzování pracovní neschopnosti) se rozumí takový lékař, který pacientovi poskytuje léčebnou péči, tedy ten, který pacienta pro dané onemocnění (které způsobuje pracovní neschopnost) léčí.

Tento bod je zcela stěžejní a tvoří gros veškerého problému s neschopenkami mezi praktiky a specialisty již několik let. Řekněme si to po lopatě:

Neschopenku vystaví a vede ten, kdo Vás s danou diagnózou léčí.

V případě chřipky nebo angíny je to třeba praktik. Při bolestech zad je to většinou také ze začátku praktik, následně třeba neurolog. Se zlomenou nohou to bude nejspíše chirurg (traumatolog). Pokud čekáte na výměnu kloubu (např. kolene) kvůli artróze, je to ortoped. Máte-li v plánu operaci šedého zákalu, je to oční lékař. Při akutní leukémii je to hematoonkolog. A tak dále a tak podobně.

Výjimku v tomto zákoně mají pouze záchranka a pohotovost - ale POZOR, pohotovostí se myslí pouze lékařská pohotovostní služba (LPS), nikoliv například chirurgická ambulance mimo pracovní dobu! Více o různých druzích pohotovostní péče najdete v úvodu k článku o pohotovosti.

Toto se zdaleka netýká jen samotného vystavení neschopenky, týká se to všech povinností (včetně kontrol apod.) v celém jejím průběhu - kdo Vás léčí, ten Vám také vede neschopenku. Tak to alespoň je podle zákona. Neschopenku lze předat k vedení praktickému lékaři jen v případě, že je ukončena odborná intervence (tj. specialista si Vás už nezve na kontrolu, nemá s Vámi co dělat, léčba je u něj ukončena), ale je ještě nějakou dobu doporučen klidový režim ke zotavení (tento léčebný plán musí být specialistou jasně určen ve zprávě - jedná se například o zotavení po absolvování operace, rehabilitace a všech odborných procedur, kdy se jen pacient snaží dostat do plné kondice, specialista s ním nemá žádné další plány, na kontrolu pacient pozvaný není a má se jen dát "dohromady" a například do měsíce jít zpět do práce).

Dnes a denně přesto vídáme tento paskvil - pacient je léčen např. na ortopedii, chodí každý měsíc na kontrolu na ortopedii, kde se s ním provádí odborná vyšetření, ošetření (např. obstřiky), ordinují se mu léky a doporučuje další postup (např. plánují se operace). Navíc po každé kontrole u specialisty běží ještě jednou (zbytečně) ke svému praktickému lékaři, který mu (nesprávně a de facto protizákonně) vede neschopenku (protože to z nějakého důvodu nedělá ten příslušný specialista, který pacienta doopravdy léčí). Pacient pak chodí k lékaři na kontroly a na léčbu (specialista) a pak si chodí "razítkovat papíry" k praktikovi, což nedává smysl pro žádnou ze zúčastněných stran. Praktickému lékaři se přidává práce, s kterou nemá nic společného (pacienta v tuto chvíli skutečně neléčí, nedostane za něj žádnou platbu za "ošetření" - tu naopak dostane řečený specialista), pohybuje se na tenkém ledě zákona (vede neschopenku mimo svoji odbornost na něco, co sám neléčí, což je v rozporu se zákonem, navíc nemůže přesně vědět, jaký bude další vývoje nemoci - není v lidských silách vědět všechno o všem, proto máme také ty specializace). Na druhé straně pacient musí běhat jako blázen a zbytečně sedět mezi nemocnými lidmi ve dvou čekárnách místo jedné. Největší dobrota je to v době zimní epidemie virových onemocnění...

Posílání pacienta "od čerta k ďáblu", tedy od specialisty k praktikovi pro vystavení a vedení neschopenky je tedy zaprvé nezákonné (odporuje tomu, co nám všem ukládá zákon - a i když se nám tento zákon nemusí líbit, následovat ho musíme), zadruhé nevhodné k pacientovi (který např. po úrazu nebo s nemocí musí chodit do více ordinací, jak jsem již naznačil) a v neposlední řadě (k praktickému lékaři) značně nekolegiální. Práce máme hodně všichni, ať už specialisté, nebo praktici.

Více k tomu napsali mí moudřejší kolegové z našich odborných společností, nebudu tedy opisovat již jednou napsané a odkážu Vás na jejich články, například: tento článek ve Zdravotnickém deníku nebo níže citovanou tiskovou zprávu. 

2. Mýtus druhý: Lístek na peníze ke konci každého měsíce

Stejně rozšířeným mýtem jako vystavování neschopenek jen na obvodě je lístek na peníze. Tak se na to tedy podívejme. Lístek na peníze není ve skutečnosti žádný lístek na žádné peníze. Jedná se o Potvrzení o trvání dočasné pracovní neschopnosti (nebo karantény). Zákon vyžaduje vystavení tohoto potvrzení ke 14. kalendářnímu dni trvání pracovní neschopnosti (dnes se k tomu dává i IV. díl neschopenky - ten růžový) a dále minimálně jednou měsíčně. A teď považte - kde se tam píše, že to musí být ke konci měsíce?

V praxi často vzniká situace, kdy člověk marodí např. od 12. června (to je 1. den trvání PN), 14. den mu tedy vyjde na 25. června. To přijde na kontrolu k lékaři a vyzvednete si "lístek na peníze". Pak jde do práce, odevzdá dokumenty a personalista mu řekne, že musí donést ještě lístek na peníze ke konci měsíce... Takže milý pacient jde k lékaři ještě jednou (protože potvrzení o trvání neschopenky lze vystavit max. 3 dny dopředu, takže od 25. června mu to do 30. na 3 dny prostě nevyjde...).

Chápu personalisty a účetní, kteří ke konci měsíce začínají uzavírat mzdy za minulý měsíc a musí mít ve věci pořádek - tedy mít potvrzeno, že daný zaměstnanec je ještě stále v pracovní neschopnosti až do konce měsíce. Zaměstnanec má sice povinnost oznámit veškeré změny (vč. ukončení) zaměstnavateli, ale na to se dost často nedá spoléhat. Viděli jsme i případ, kdy zaměstnanec přišel s ukončenou neschopenkou do práce o více než měsíc později (mezitím samozřejmě do práce nechodil...) a musel k tomu být vyzván ze strany OSSZ.

V tomto směru nám nakonec pomůže elektronizace pracovní neschopnosti. Potvrzení o trvání se budou odesílat ČSSZ, pacientovi do ruky se již žádný "lístek na peníze" dávat nebude, do práce nic nebude nosit. Zaměstnavatel si bude informaci o trvání neschopenky (ke konci měsíce i kdykoliv jindy) bude moci stáhnout na portálu ČSSZ samostatně. Tedy logicky, dokud lékař bude pravidelně 1x měsíčně elektronicky potvrzovat, že neschopenka trvá, a naopak dokud nezadá do systému ukončení pracovní neschopnosti, bude se zaměstnavateli neustále potvrzovat, že zaměstnanec ještě práce neschopným je...


Kdo z Vás byl někdy v ordinaci během posledních 3 dnů v měsíci (kdy si všichni chodí pro ty slavné "lístky na peníze"), určitě ví, o čem mluvíme, když řekneme, že doufáme, že aspoň tento mordor nám odpadne...

Na tomto místě bych udělal krátkou přestávku - jděte se vyčůrat, udělejte si dobrý nápoj, občerstvěte se, čeká nás ještě spousta textu.


Povinnosti práce neschopného pojištěnce

Říkáme to všem, co od nás odcházejí s neschopenkou, ale nikdy není na škodu si to říct znova. Nebudeme zabíhat do zákonných detailů, řeknu to pragmaticky a po lopatě.
Práce neschopný pojištěnec se má hlavně soustředit na léčbu. Tj. následovat léčebný režim stanovený lékařem. Tento léčebný režim zahrnuje nejen užívání léků apod., ale také např. klidový režim (logicky nevypadá dobře, když si necháte napsat neschopenku, že nezvládáte pro bolesti zad práci skladníka, a pak ve vycházkách někde jezdíte čtyři hodiny po venku na kole...) a režim stanovených kontrol. Mimo to je povinen být přítomen v době pracovní neschopnosti (mimo stanovenou dobu povolených vycházek) na místě, které uvedl jako místo pobytu v době pracovní neschopnosti (adresa v době neschopenky nemusí být stejná jako trvalé bydliště, můžete se na neschopence třeba nastěhovat k rodičům a každému je to jedno, ale musíte tam potom být - a to pořád). Na tomto místě musí mít zvonek označený svým jménem a zvonek musí fungovat. Samotný pojištěnec se musí zdržovat v takovém místě, kde zvonek v případě kontroly z OSSZ uslyší. To znamená, že ani v případě pěkného počasí nemůžete sedět na zahradě za domem, kde zvonek neuslyšíte.

Podotýkám, že v těchto situacích platí o kontrole z OSSZ úplně totéž, co o maminkách a paních učitelkách:
1. OSSZ má vždy pravdu.
2. Pokud se náhodou mýlí, pak platí věta první.
Pokud tedy nebudete kontrolou doma zastiženi, protože Vám nefunguje zvonek, je to Váš problém a Vy budete muset podat vysvětlení a dokázat, že jste doma byli. Stejně např. když kontrolu "zaspíte", protože je Vám špatně nebo jste užili nějaké léky.

Ještě na chvíli bych se zastavil u těch plánovaných lékařských kontrol. Kdo byl na neschopence, ví, že po jejím vystavení je vždy stanovena další kontrola - termín kontroly stanovuje lékař podle aktuálního zdravotního stavu a je povinností práce neschopného se na tuto kontrolu dostavit a dostavit se včas. Pokud se nemůžete ze závažných důvodů (např. je Vám špatně, jste ve stejnou dobu na odborném lékařském vyšetření jinde, zlomíte si cestou k lékaři nohu na náledí apod.) na kontrolu dostavit, je Vaší povinností se lékaři předem prokazatelně omluvit (u nás například zavolat nebo napsat e-mail). Pokud se z kontroly omluvíte, lékař Vám stanoví náhradní termín (tj. samotné oznámení e-mailovou zprávou "Vole, nepřindu..." se nedá považovat za omluvu, to jde až v případě, že lékař odpoví "Vole, přindi zítra...").

Co se Vám stane, pokud kontrolu bez omluvy neabsolvujete? Považuje se to za porušení režimu práce neschopného pojištěnce a lékař je povinen (POVINEN, nikoliv oprávněn!) pracovní neschopnost k tomuto datu ukončit. Udělat to musíme, i když třeba nechceme, protože s Vámi soucítíme (ale upřímně, jste-li na neschopence, máte celý den na to, abyste rozjímali nad tím, kdy máte jít na kterou kontrolu, takže "zapomněl jsem na to" není úplně rozumná omluva). Naopak není naší povinností se pacientovi připomínat ani ho o ukončení neschopenky informovat - prostě ji ukončíme a hotovo. Jak si to vyřídíte se svým zaměstnavatelem (protože logicky druhý den nebudete vědět, že máte být v práci - a budete tím pádem mít neomluvenou absenci), to už je tak nějak problém toho nezodpovědného zaměstnance, který nepřišel na povinnou kontrolu. Já se sice zaměstnancům, kteří nepřijdou na kontrolu (nad rámec svých povinností) volat snažím, ale pokud se nedovolám, má zaměstnanec bohužel smůlu.

Neschopenka pro Úřad práce

...je úplně jiný gang. Jmenuje se pravým jménem ve starověkém jazyce Potvrzení o dočasné neschopnosti uchazeče o zaměstnání plnit povinnosti uchazeče o zaměstnání z důvodu nemoci nebo úrazu. Vystavuje se uchazečům o zaměstnání (to by podle názvu blbej neřek, že?), tedy nezaměstnaným lidem registrovaným na Úřadu práce ČR, pokud jejich zdravotní stav aktuálně nedovoluje plnit povinnosti, které vůči pracáku má - tedy chodit na konzultace, ucházet se o zaměstnání, chodit na pohovory apod. Vystavuje se v případě, že je člověk nemocný po takovou dobu, že kvůli této nemoci nemůže absolvovat kontrolu na úřadu práce. Pokud celé onemocnění uchazeč o zaměstnání prodělá mezi dvěma kontrolami na pracáku a do žádných jeho povinností nemoc nezasáhne, "neschopenka" se nevystavuje.


Co je tedy od Nového roku 2020 nového? Co je dobře a co špatně?

Všechny neschopenky už se budou řešit "pouze elektronicky". Proč jsou tam ty uvozovky? Protože v této fázi elektronizace sice neschopenku (podobným způsobem jako elektronický recept) zadáme do systému ČSSZ přes počítač, pak ale pacientovi vytiskneme A5 (nebo A4 podle software a tiskárny) papír, který bude sloužit jako jeho průkaz práce neschopného. Do tohoto průkazu budeme "elektronicky", tj. propiskou, zapisovat data dalších kontrol apod. Bude se tam také podepisovat kontrola z OSSZ. To s prominutím moc smysl nedává. V rozumném plně elektronickém systému by pacient dostal pouze identifikační kód (např. SMS zprávou, nebo by mu jej lékař vytiskl na papír jako průvodku) a tímto kódem by se přihlašoval do portálu ČSSZ, kde by všechny ostatní informace našel vždy aktuální - tj. data kontrol apod. Stejně by do portálu (podobně jako průvodčí ve vlaku vystavuje jízdenku přes systém ČD) mohl zapsat i provedení kontroly pověřený pracovník OSSZ. Tento "kočkopes" poloelektronického systému mně osobně trochu vadí, i když jinak elektronizaci zdravotnictví považuji za řešení hodné jednadvacátého století a víceméně ji vítám. Na OSSZ mi odpověděli, že nemusím doplňovat kontrolu do papíru ručně, že můžu kontrolu dopsat jen do systému (tam ji musím zanést každopádně) a pacientovi vytisknout nový průvodní list. Na jedné jediné neschopence, která trvá např. 2 měsíce (třeba pro bolesti zad) by to pak dělalo 5-6 listů A4. Systém se tím sice nestane o nic více elektronickým, ale aspoň nebudu muset psát propiskou... Jasně, proč ne. Těch lesů máme stejně až zbytečně moc.

Elektronicky se budou posílat i potvrzení o trvání neschopenky. Toto se musí udělat ke 14. dni trvání neschopenky a pak minimálně jednou měsíčně. Bude tomu odpovídat i režim kontrol a to, jak si Vás budeme zvát. U většiny z Vás to tak děláme už teď. Naopak nebudeme dělat hromadné kontroly všech práce neschopných pojištěnců ke konci měsíce. Protože potvrzení o trvání pošlu do systému ČSSZ, kde si ho k poslednímu dni v měsíci stáhne účetní příslušné firmy, nebudete už žádné "lístky na peníze" nikam nosit - tato věc prostě přestane existovat. Čili pokud budete mít např. bolesti zad a budete odesláni na rehabilitaci, která potrvá měsíc, pozvu si Vás na kontrolu třeba, jak píšu výše, 25. června a pak až 25. července. Na konci června sem (zcela zbytečně) nepůjdete znova...

Jak jsem psal už jednou, od Nového roku 2020 nebudeme vystavovat neschopenky za své kolegy specialisty. Nesmíme to dělat už ani teď, ale doposud se to tak nějak "šmelilo", protože "papír snese všechno". Častým argumentem ostatních kolegů bylo, že "nemají tiskopisy" nebo že "to neumí". S tím je teď konec, protože tiskopisy nejsou potřeba a učit se to budeme všichni úplně stejně od začátku. Argument navíc i předtím stál na vodě - jednou je to moje povinnost, tak si zařídím vše, co potřebuji, abych ji mohl plnit. Přirovnal bych to asi k jízdě na letních kolech v lednu, kdy je na cestě 20 cm sněhu. Je moje povinnost mít zimní kola a to, že je nemám koupená, prostě nikoho nezajímá. Tento příměr je doufám pro všechny srozumitelný.

Prostě a jednoduše: Od ledna 2020 nebudeme vystavovat a vést neschopenky za specialisty.

Jediný, kdo Vás může ošetřit a poslat Vás k vystavení neschopenky za námi, je podle zákona lékař záchranné služby nebo lékařské pohotovostní služby.


Na závěr ještě jednou opakuji informaci z úvodu. Žádného ze svých kolegů se nechci dotknout. Všichni děláme svoji práci nejlépe, jak umíme, a snažíme se ji v současném stavu zdravotnictví hlavně přežít ve zdraví. Všichni máme hodně práce, všichni máme hodně pacientů, všichni se snažíme dělat to, co umíme, dobře a kvalitně. Věřím, že se všichni snažíme svým pacientům především prospět. K naší práci se však čas od času pojí legislativní změny, novinky a různé nové povinnosti. Máme jich hodně všichni - stejně jako té práce. To, že někdo dělá jinou práci, neznamená, že je méně důležitá nebo méně vážená. Srovnejte si například svého automechanika s obkladačem, který Vám dělá koupelnu. Nebo si raději s tím automechanikem srovnejte svého zubaře. Jeden má vysokou školu, jeden ne, ale neobejdeme se většinou ani bez jednoho.


Tímto zamyšlením bych se s Vámi (pacienty, kolegy i náhodnými kolemjdoucími) rád rozloučil a popřál Vám příjemné a klidné prožití Vánoc a pohodový vstup do nového roku. Věřím, že se z toho ani v novém roce nezblázníme a ve všem se zvládneme domluvit. Vzhůru k novým horizontům medicíny a hlavně pevné nervy! To nám přeji všem.

MUDr. Michal Kočař

...již brzy i ve Vaší čekárně!